Приложение к Приказу от 17.10.2014 г № 236

                                            В Главное управление Московской
                                            области "Государственная
                                            жилищная инспекция
                                            Московской области"

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
           о включении в число общественных жилищных инспекторов
             регионального государственного жилищного надзора
    Прошу  включить  меня   в   число  общественных  жилищных   инспекторов
регионального государственного жилищного надзора:
ФИО: ______________________________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________________________
Образование: ______________________________________________________________
Место работы, должность: __________________________________________________
Номер телефона: ___________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Адрес регистрации: ________________________________________________________

Краткая информация об опыте работы (общественной деятельности), в том числе в сфере жилищно-коммунального хозяйства:

Период работы	Место работы, должность	Основные обязанности

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Я,
__________________________________________________________________________,
                    (фамилия, имя, отчество полностью)
в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ
"О персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных,
а именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части первой статьи
3 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
    Дата заполнения: "__" ________ 20__ г.