Приказ от 03.12.2014 г № 18П-354

Об индивидуальной программе предоставления социальных услуг


В соответствии с приказом Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 10.11.2014 N 874н "О примерной форме договора о предоставлении социальных услуг, а также о форме индивидуальной программы предоставления социальных услуг" приказываю:
1.Утвердить прилагаемые формы:
Индивидуальной программы предоставления социальных услуг;
Заключения о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг.
2.Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра социальной защиты населения Московской области Ускову Н.Е.
3.Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2015 года.
И.К. Фаевская
        Министерство социальной защиты населения Московской области
        ___________________________________________________________
        (наименование территориального структурного подразделения)

         Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
__________________                                   N ____________
(дата составления)
1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ___________________________________
___________________________________________________________________________
2. Пол ___________________ 3. Дата рождения _______________________________
4. Адрес места жительства:
почтовый индекс ______________________ город (район) ______________________
село ____________________ улица ____________________________ дом N ________
корпус _________ квартира ___________ телефон _____________________________
5. Адрес места работы:
почтовый индекс ________________________ город (район) ____________________
улица ______________________ дом N ______ телефон _________________________
6.  Серия,  номер  паспорта  или  данные  иного  документа, удостоверяющего
личность,    дата   выдачи   документа,   наименование   выдавшего   органа
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Контактный e-mail (при наличии) ________________________________________
8.  Индивидуальная  программа  предоставления  социальных услуг разработана
впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ________________________
9. Форма социального обслуживания _________________________________________
10. Виды социальных услуг:

I.Социально-бытовые
N п/п Наименование социально-бытовой услуги Объем предоставления услуги Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении

II.Социально-медицинские
N п/п Наименование социально-медицинской услуги Объем предоставления услуги Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении

III.Социально-психологические
N п/п Наименование социально-психологической услуги Объем предоставления услуги Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении

IV.Социально-педагогические
N п/п Наименование социально-педагогической услуги Объем предоставления услуги Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении

V.Социально-трудовые
N п/п Наименование социально-трудовой услуги Объем предоставления услуги Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении

VI.Социально-правовые
N п/п Наименование социально-правовой услуги Объем предоставления услуги Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении

VII.Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг, имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов
N п/п Наименование услуги Объем предоставления услуги Периодичность предоставления услуги Срок предоставления услуги Отметка о выполнении

Примечание:
1.Объем предоставления социальной услуги указывается с соответствующей единицей измерения (например, кв. м, шт., место, комплект и т.п.) в случаях, когда объем может быть определен единицами измерения.
2.При заполнении графы "срок предоставления услуги" указывается дата начала предоставления социальной услуги и дата ее окончания.
3.При заполнении графы "отметка о выполнении" поставщиком социальных услуг делается запись: "выполнена", "выполнена частично", "не выполнена" (с указанием причины).
                                               1
    11. Условия предоставления социальных услуг : _________________________
                                                   (поставщиком социальных
___________________________________________________________________________
     услуг указываются необходимые условия, которые должны соблюдаться
___________________________________________________________________________
    поставщиком социальных услуг при оказании социальных услуг с учетом
                      формы социального обслуживания)
________________________________
    1
     Получатель социальных  услуг  имеет  право  на соблюдение иных условий
предоставления   социальных   услуг  по  формам  социального  обслуживания,
установленных законодательством Российской Федерации.

12.Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:
Наименование поставщика социальных услуг Адрес места нахождения поставщика социальных услуг Контактная информация поставщика социальных услуг (телефон, e-mail и т.п.)

13.Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:
Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги от которых отказывается получатель социальных услуг Причина отказа Дата отказа Подпись получателя социальных услуг

14.Мероприятия по социальному сопровождению:
┌────────────────┬──────────────────────┬─────────────────────┐
│Вид социального │Получатель социального│                    3 │
│сопровождения   │             2         │Отметка о выполнении │
│                │сопровождения         │                     │
├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                │                      │                     │
├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                │                      │                     │
├────────────────┼──────────────────────┼─────────────────────┤
│                │                      │                     │
└────────────────┴──────────────────────┴─────────────────────┘
С  содержанием  индивидуальной  программы  предоставления  социальных услуг
согласен _____________________________________      _______________________
         (подпись получателя социальных услуг        (расшифровка подписи)
                                           4
           или его законного представителя)
________________________________________________    _______________________
    (подпись руководителя территориального           (расшифровка подписи)
    структурного подразделения Министерства
 социальной защиты населения Московской области)
М.П.

2
 Получатель социальных услуг, родители, опекуны, попечители, иные законные
представители несовершеннолетних детей.
3
 Организация,   оказывающая   социальное   сопровождение,  ставит  отметку:
"выполнено", "выполнено частично", "не выполнено" (с указанием причины).
4
 Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.

__________________                                            N ___________
(дата составления)

                                ЗАКЛЮЧЕНИЕ
           о выполнении индивидуальной программы предоставления
            социальных услуг от __________________ N __________
         Индивидуальная программа предоставления социальных услуг
         реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть)
1.  Оценка  результатов  реализации индивидуальной программы предоставления
социально-бытовых социальных услуг: _______________________________________
___________________________________________________________________________
2.  Оценка  результатов  реализации индивидуальной программы предоставления
социально-медицинских социальных услуг: ___________________________________
___________________________________________________________________________
3.  Оценка  результатов  реализации индивидуальной программы предоставления
социально-психологических социальных услуг: _______________________________
___________________________________________________________________________
4.  Оценка  результатов  реализации индивидуальной программы предоставления
социально-педагогических социальных услуг: ________________________________
___________________________________________________________________________
5.  Оценка  результатов  реализации индивидуальной программы предоставления
социально-трудовых социальных услуг: ______________________________________
___________________________________________________________________________
6.  Оценка  результатов  реализации индивидуальной программы предоставления
социально-правовых социальных услуг: ______________________________________
___________________________________________________________________________
7.  Оценка  результатов  реализации индивидуальной программы предоставления
услуг  в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных
услуг,  имеющих ограничения жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов:
___________________________________________________________________________
7. Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления
мероприятий по социальному сопровождению: _________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание:  Оценка результатов указывается на основании анализа реализации
индивидуальной  программы  предоставления  социальных услуг применительно к
улучшению   условий   жизнедеятельности  и  (или)  расширению  возможностей
получателя  социальных  услуг  самостоятельно  обеспечивать  свои  основные
жизненные потребности.
Рекомендации ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________________________________      _______________________
 (подпись руководителя территориального        (расшифровка подписи)
структурного подразделения Министерства
      социальной защиты населения
          Московской области)
М.П.
                                                 "___" ____________ 20__ г.