Приложение к Постановлению от 20.09.2011 г № 1307
В администрацию города Королева
Московской области
от _______________________________
__________________________________
__________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу ___________
паспорт: серия _________ N _______
выдан ____________________________
номер контактного телефона _______
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ОКАЗАНИЕ МАТЕРИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ
1. Прошу оказать материальную помощь в связи
___________________________________________________________________________
и перечислить материальную помощь на мой банковский счет
___________________________________________________________________________
2. Представленные мною документы и копии документов в количестве ______
шт., в том числе:
┌┐
└┘ выписка из домовой книги ____ шт.;
┌┐
└┘ справка о составе семьи;
┌┐
└┘ справки о доходах членов семьи за последние 3 месяца (зарплата, пенсия,
стипендия, детское пособие, алименты и другие доходы) ____ шт.;
┌┐
└┘ справка от лечащего врача или медицинское заключение, заверенные
заведующим отделением медицинского учреждения (в случае обращения
за помощью на лечение) ____ шт.;
┌┐
└┘ справка МЧС, пожарной части о размере ущерба (в случае обращения за
помощью при пожаре, при обрушении домов, при стихийных бедствиях) ___ шт.;
┌┐
└┘ справка из органов внутренних дел о факте кражи имущества гражданина;
┌┐
└┘ пенсионное удостоверение (копия) ____ шт.;
┌┐
└┘ распоряжение или постановление об установлении опеки (копия) ____ шт.;
┌┐
└┘ удостоверение многодетной матери или отца (копия) ____ шт.;
┌┐
└┘ свидетельство о смерти (копия) ____ шт.;
┌┐
└┘ документ, удостоверяющий личность (копия) ____ шт.;
┌┐
└┘ свидетельство о рождении ребенка (детей) (копия) ____ шт.;
┌┐
└┘ свидетельство о расторжении брака (копия) ____ шт.;
┌┐
└┘ справка (или иной документ) об установлении инвалидности (копия) __ шт.;
┌┐
└┘ трудовая книжка (оригинал и копия), справка районного отдела занятости
(в том случае, если человек не работает), за исключением лиц пенсионного
возраста, _____ шт.;
а также иные документы, подтверждающие трудную жизненную ситуацию.
Заявление и документы в количестве _______ штук приняты.
_________________________/_______________________/ "___" _______ 200__ года
(подпись должностного (Ф.И.О.) (дата)
лица)
3. Предупрежден(а) об ответственности за достоверность сведений
и полноту предъявленных документов. С проверкой представленной информации
и направлением для этого запросов в налоговые и иные органы (организации)
согласен(а). В случае отказа с причиной отказа ознакомлен(а).
Даю свое согласие на использование персональных данных в целях
предоставления материальной помощи.
____________________/_________________________/ "___" __________ 200__ года
(подпись заявителя) (Ф.И.О.) (дата)
Служебные пометки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заявление и документы в количестве _________ шт. приняты отделом семьи,
детства и социальных отношений администрации города Королева Московской
области
______________________/_______________________/ "____" _________ 200__ года
(подпись лица, (Ф.И.О.) (дата)
принявшего документы)
Дело сформировано
______________________/_______________________/ "___" _________ 200___ года
(подпись лица, (Ф.И.О.) (дата)
сформировавшего дело)