Приложение к Постановлению от 11.11.2011 г № 796-ПГ

                                              Главе города Дубна
                                              Проху В.Э.
                                              Московская область, г. Дубна,
                                              ул. Академика Балдина, д. 2

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                           О ПЕРЕВОДЕ ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
             (указывается собственник помещения или уполномоченное им лицо)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание.  Для   физических  лиц  указываются  фамилия,  имя,   отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность  (серия,  номер,  кем и когда
выдан), место  жительства, номер  телефона,  для  представителя физического
лица  -  фамилия,  имя,  отчество  представителя,  реквизиты  доверенности,
прилагаемой к заявлению.
Для  юридических  лиц  указываются   наименование,  организационно-правовая
форма,  адрес  места  нахождения,  номер  телефона, фамилия, имя,  отчество
уполномоченного   представлять  интересы  юридического  лица   с  указанием
реквизитов  документа,  удостоверяющего эти  правомочия  и  прилагаемого  к
заявлению.
собственника ____________________________________________________ помещения
                       (жилого, нежилого - нужное указать)
___________________________________________________________________________
                 (указывается полный адрес, подъезд, этаж)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                   (основание, принадлежности помещения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу перевести _________________________________________________ помещение
                                (жилое, нежилое)
в _______________________________________________________________ помещение
                    (жилое, нежилое - нужное указать)
___________________________________________________________________________
       (с переустройством и (или) перепланировкой - нужное указать)
___________________________________________________________________________
    Приложения:
    1. ____________________________________________________________________
           (правоустанавливающий документ на помещение - подлинник
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
          или засвидетельствованные в нотариальном порядке копии)
___________________________________________________________________________
    2.  План  переводимого помещения с его техническим описанием (в случае,
если  переводимое  помещение  является  жильем,  технический паспорт такого
помещения).
    3. Поэтажный план дома.
    4.   Подготовленный   и  оформленный  в  установленном  порядке  проект
переустройства  и  (или)  перепланировки  переводимого помещения (в случае,
если они требуются для целевого использования переводимого помещения).
Дата: "_______" ________________ 200___ год
Подпись ___________________________________
    Документы представлены на приеме "______" ________________ 200____ года
    Входящий номер регистрации заявления __________________________________
    Выдана расписка в получении документов "__" _________ 200__ года N ____
    Расписку получил _________________ "____" _______________ 200____ года.
    Документы принял: _____________________________________________________
                          (должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)
    _______________________________________________________________________
                     (подпись, лица принявшего документы)