Приложение к Постановлению от 13.08.2012 г № 461

                                 Заявление
Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Реквизиты документа, удостоверяющего личность _____________________________
___________________________________________________________________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) ____________________
Данные о месте жительства и/или месте пребывания __________________________
___________________________________________________________________________
Почтовый  адрес  для  направления  письменных ответов и уведомлений и номер
контактного телефона ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Жалоба (претензия) заявителя: _____________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                                                              Дата, подпись