Приложение к Постановлению от 13.08.2012 г № 2341
Примерный вид страницы для регистрации записи на прием к врачу
┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │* Поликлиника прикрепления: │ │ │ │* Поликлиника обращения: │ │ │ │* Специалист: _______________________________________ │ │ │ │* Желаемые дата: ______.________._____________ │ │ │ │* и время: ______:______ │ │ │ │* Вид приема (первичный/повторный/консультация): ________________________│ │ │ │* оплата за счет (ОМС/ДМС/платный прием): _______________________________│ │ │ │Краткое описание причины обращения: _____________________________________│ │ │ │ Контактная информация гражданина │ │ │ │* Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________│ │ │ │* Домашний адрес: _______________________________________________________│ │ │ │* Телефон: ______________________ │ │ │ │E-mail: _________________________ │ │ │ │Номер амбулаторный карты (если есть): _________________ │ │ │ │Введите, пожалуйста, число, которое │ │вы видите на картинке: 5728 │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘