Приложение к Постановлению от 13.08.2012 г № 2341

                                  ОБРАЗЕЦ
                ЖАЛОБЫ НА ДЕЙСТВИЕ (БЕЗДЕЙСТВИЕ) ЛИЦ (ЛИЦА),
                          ПРЕДОСТАВЛЯЮЩЕГО УСЛУГУ
       _____________________________________________________________
                 (наименование учреждения здравоохранения)
     ________________________________________________________________
                         ИЛИ ЕГО ДОЛЖНОСТНОГО ЛИЦА
Исх. от _____________ N ____      Наименование ____________________________
                                  (наименование учреждения здравоохранения)
                                  Жалоба
* Ф.И.О. физического лица _________________________________________________
* Адрес места проживания физического лица
___________________________________________________________________________
Телефон: __________________________________________________________________
Адрес электронной почты: __________________________________________________
Код учета: ИНН ____________________________________________________________
* на действия (бездействие):
___________________________________________________________________________
          (наименование учреждения здравоохранения или должность,
           Ф.И.О. должностного лица учреждения здравоохранения)
* существо жалобы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
 (краткое изложение обжалуемых действий (бездействия), указать основания,
 по которым лицо, подающее жалобу, не согласно с действием (бездействием),
                     со ссылками на пункты регламента)
поля, отмеченные звездочкой (*), обязательны для заполнения.
Перечень прилагаемой документации
______________________________
  (подпись физического лица)