Приложение к Постановлению от 13.08.2012 г № 76-ПГ/Н

                               Представление
          к награждению Знаком отличия главы города Долгопрудного
            "За вклад в развитие городского округа Долгопрудный
                            Московской области"

1. Фамилия ________________________________________________________________
имя, отчество, ____________________________________________________________
2. Место работы, должность ________________________________________________
                                   (точное наименование организации)
3. Пол ______________ 4. Дата рождения ____________________________________
                                                (число, месяц, год)
5. Место рождения _________________________________________________________
                      (республика, край, область, округ, город, район,
                                поселок, село, деревня)
6. Образование (специальность) ____________________________________________
                                      (наименование и год окончания
                                            учебного заведения)
7. Какими наградами награжден(а) и даты награждений
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Домашний адрес _________________________________________________________
9. Общий стаж работы __________ лет. Стаж работы в отрасли ___________ лет.
Стаж работы в данном коллективе ________ лет.
10. Трудовая деятельность (в течение последних 10 лет):

Месяц и год	Должность с указанием организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления	Местонахождение органа, организации
поступления	ухода

Сведения в п. 1-10 соответствуют данным трудовой книжки.
11. Характеристика   с   указанием   конкретных  заслуг  представляемого  к
награждению.
Подпись руководителя предприятия, учреждения, организации.
Печать, дата.
СОГЛАСОВАНО:
___________________________________________________________________________
 (заместитель главы администрации, начальник Управления, в ведении которого
     находится деятельность организации, представляющей к награждению)
______________________            _________________________________________
     (подпись)                               (фамилия и инициалы)