N Паспорта | Дата выдачи Паспорта | Наименование хозяйствующего субъекта, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | Адрес местонахождения юридического лица | Адрес стационарного объекта | Специализация | Вид услуг | Срок действия Паспорта | Роспись в получении Паспорта | Отметка о прекращении Паспорта | Примечание |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |