Приложение к Приказу от 08.10.2008 г № 608
АКТ
ПРОВЕРКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
"___" _____________ 2008 г.
___________________________________________________________________________
(указать место проверки)
Комиссией Министерства здравоохранения Московской области в составе:
Председатель комиссии
(проверяющий) _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность и место работы)
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность и место работы)
действующей/действующий на основании:
приказа/плана проведения проверок качества медицинской помощи
N ________ от "___" ____________ 2008 г.
в присутствии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(представитель юридического лица или представитель индивидуального
предпринимателя, присутствовавшие при проведении мероприятия по контролю,
Ф.И.О.)
на основании представленной документации, регламентирующей деятельность
учреждения, отчетов о медицинской деятельности, медицинской документации
с "___" ___________ 200__ г. по "__" ___________ 200__ г. была осуществлена
плановая (внеплановая) проверка качества оказываемой медицинской помощи
в _________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя, отчество
индивидуального предпринимателя, адрес места регистрации)
В ходе проверки установлено:
I. Проверяемое юридическое лицо (или Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, адрес, по которому осуществляется медицинская
деятельность) имеет лицензию на вид деятельности, выданную
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(лицензирующий орган)
N _________________________________ от "___" _______________ 2008 г.
Срок действия лицензии: до "___" ___________________________ г.
Имеет сертификат соответствия _________________________________________
___________________________________________________________________________
II. Наличие:
1. Нормативных правовых документов, регламентирующих организацию работы
медицинского учреждения/индивидуального предпринимателя:
а) устав учреждения;
б) организационно-штатная структура учреждения;
в) правила внутреннего (трудового) распорядка (коллективный трудовой
договор);
г) положения о структурных подразделениях учреждения;
д) должностные инструкции медицинского персонала;
е) утвержденные стандарты оказания медицинской помощи (федеральные,
региональные и другие), протоколы ведения больных (приказ Минздрава РФ от
03.09.99 N 303 "О введении в действие Отраслевого стандарта "Протоколы
ведения больных. Общие требования");
ж) ведение медицинской документации (историй болезни, амбулаторных карт
и др. в соответствии с приказом Минздрава РФ от 04.10.1980 N 1030 "Об
утверждении форм первичной медицинской документации учреждений
здравоохранения" (с изменениями от 16.05.83, 19.11.84, 15.03.85, 24.07.85,
05.09.85, 05, 08.09.88, 10.08.93, 03.07.95, 25.02.98); типовой инструкцией
по заполнению форм первичной медицинской документации
лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий),
утвержденной приказом Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030 (утв.
Минздравом СССР от 20 июня 1983 г. N 27-14/70-83 с изменениями от 25 января
1988 г.); приказом Минздрава СССР от 31 декабря 1987 г. N 1338 "О введении
новой формы медицинской карты амбулаторного больного"; приказом Минздрава
СССР от 09.06.86 N 818 "О мерах по сокращению затрат времени медицинских
работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных
форм")
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Соответствующего материально-технического оснащения, включая
оборудование, инструменты, транспорт, документацию согласно перечню
разрешенных видов работ и услуг, обеспечивающих использование медицинских
технологий, разрешенных к применению, и его надлежащее использование:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
III. Обеспечение лечебно-диагностического процесса:
1. Соблюдение медицинских технологий, зарегистрированных в
установленном порядке:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными
средствами, изделиями медицинского назначения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Соответствие/несоответствие должностей штатного расписания и
профессиональной подготовки медицинского персонала:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Качество ведения медицинской документации, статистического учета и
отчетности:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Наличие соответствующих документов в случае оказания платных
медицинских услуг:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Наличие доступной и достоверной информации, включающей в себя
сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной
регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием
их стоимости, условиях предоставления и получения этих услуг, включая
сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о
квалификации и сертификации специалистов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
IV. Соблюдение порядка организации деятельности врачебной комиссии
(приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской
Федерации от 14.03.2007 N 170 "Об организации деятельности врачебной
комиссии медицинской организации"), в том числе:
1. Наличие Положения о врачебной комиссии и ее составе, плана-графика
заседаний врачебной комиссии, утвержденного руководителем медицинской
организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Наличие решений врачебной комиссии в первичных медицинских
документах:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Ведение журнала КЭР по контролю качества медицинской помощи (других
форм, утвержденных руководителем учреждения) в соответствии с приказом
Министерства здравоохранения РФ от 21 мая 2002 г. N 154 "О введении формы
учета клинико-экспертной работы в лечебно-профилактических учреждениях",
учет количества выявленных дефектов, анализ и установление
причинно-следственных связей последних, принятие управленческих решений и
контроль за их исполнением, премирование сотрудников:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Наличие документации по рассмотрению обращений граждан и
организаций, запросов государственных органов и органов местного
самоуправления:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
V. Сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи:
1. В организации ведомственного контроля качества медицинской помощи в
проверяемом учреждении здравоохранения, в том числе:
а) нарушение этики и деонтологии медицинскими работниками:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
б) ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение
необходимых пациенту диагностических мероприятий, повлекшее ухудшение
состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный исход, либо создавшее
риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск
возникновения нового заболевания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
в) ненадлежащее и несвоевременное выполнение или невыполнение
необходимых пациенту лечебных мероприятий, оперативных вмешательств,
повлекшее ухудшение состояния здоровья пациента, инвалидизацию, летальный
исход, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо
создавшее риск возникновения нового заболевания:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
г) преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при
недостижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания
(кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе
пациента):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
д) возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении
ятрогенные осложнения (травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие
состояния):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
е) повторное обоснованное обращение пациента за медицинской помощью по
поводу того же заболевания в течение 10 дней со дня завершения
амбулаторного лечения и 30 дней со дня завершения лечения в стационаре
вследствие недостижения результата предыдущего лечения, подтвержденное
проведенной целевой или плановой экспертизой:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
ж) нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков
лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
з) госпитализация без медицинских показаний (необоснованная
госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в
полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном
стационаре; должна или могла быть оказана в стационаре другого профиля
(непрофильная госпитализация):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Нарушения в оформлении документации:
а) отсутствие первичной медицинской документации без веских оснований:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
б) небрежное оформление первичной медицинской документации, приведшее к
невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер
медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3. Прочие дефекты организации контроля КМП:
а) диагноз не соответствует полу, возрасту пациента;
б) возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской
помощи;
в) диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Дефекты профессиональной подготовки медицинского персонала,
принимавшего участие в оказании медицинской помощи по конкретным случаям:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5. Недостатки в обеспечении лечебно-диагностического процесса
лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VI. Выводы комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
VII. Рекомендации комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Члены комиссии:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, место работы, подпись)
При проведении проверки присутствовали, с актом ознакомлены/отказались от
ознакомления с актом проверки:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)
Настоящий акт составлен в ____ экземплярах.
Один экземпляр передан:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать фамилию, имя, отчество, должность представителя юридического лица
(полное наименование), получившего настоящий акт по результатам
инспекционной проверки)
В журнале учета мероприятий по контролю
об указанной проверке сделана запись N _______ от "___" _____________ г.
К акту прилагаются:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________