Приложение к Приказу от 06.03.2009 г № 49 Заявка
Заявка на изменение объемов плана-задания (представляется органом управления здравоохранения муниципального образования в 1 экз.)
Наименование ЛПУ __________________________________________________________ Вид помощи __________________________________ Единица измерения ___________________________
| Наименование профиля | Койки | Средняя длительность | Годовой план | В том числе по кварталам | |||||||||||||
| утвержд. | откл., +/- | с измен. | I квартал | II квартал | III квартал | IV квартал | |||||||||||
| утвержд. | откл., +/- | с измен. | утвержд. | откл., +/- | с измен. | утвержд. | откл., +/- | с измен. | утвержд. | откл., +/- | с измен. | ||||||
| Итого |
Запланированные объемы медицинской помощи подтверждены действующими лицензиями.
Главный врач медицинского
учреждения __________________________ __________ "___" ________ 20__ М.П.
(ФИО) (подпись)
Руководитель УЗ муниципального
образования _________________________ __________ "___" ________ 20__ М.П.
(ФИО) (подпись)
Наименование СМО _____________
Руководитель СМО ______________________ __________ "___" ________ 20__ М.П.
(ФИО) (подпись)
СОГЛАСОВАНО:
Директор филиала МОФОМС <**> ___________ ________ "___" _________ 20__ М.П.
--------------------------------
<*> Графы заполняются только для вновь вводимых профилей по
круглосуточному стационару и дневным стационарам всех типов.
Примечание. Приложение используется медицинскими учреждениями,
выполняющими муниципальный заказ.
Исполнитель __________________
Тел.