Приложение к Приказу от 26.03.2009 г №№ 180, 64 Перечень

                                СОГЛАШЕНИЕ
           О ПОРЯДКЕ ОРГАНИЗАЦИИ ДОПОЛНИТЕЛЬНОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
                      РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН В 2009 ГОДУ
Организация ______________________________________________________________,
                                (наименование)
___________________________________________________________________________
именуемая в дальнейшем "Организация", в лице
__________________________________________________________________________,
                            (должность, Ф.И.О.)
действующего(ей) на основании_____________________________________________,
с  одной  стороны,  и   Государственное   учреждение   Московской   области
"Московский  областной   фонд  обязательного   медицинского   страхования",
именуемое в дальнейшем "Фонд", в лице _____________________________________
директора __________________________ филиала, действующего(ей) на основании
доверенности _____________________________________________________________,
с другой  стороны,  вместе  именуемые  "Стороны",  заключили  Соглашение  о
нижеследующем.

I.Предмет соглашения
Предметом настоящего Соглашения являются взаимные обязательства Сторон при проведении дополнительной диспансеризации граждан, работающих в данной Организации.
II.Обязанности сторон
2.1.Организация обязуется:
2.1.1.Ежеквартально представлять в Фонд выверенные списки работников по установленной форме и в установленном формате с указанием Ф.И.О., пола, даты рождения, занимаемой должности, адреса постоянного места жительства и страхового полиса (серия и номер, наименование СМО), СНИЛС.
2.1.2.Обеспечивать работникам, подлежащим дополнительной диспансеризации, возможность посещения учреждения здравоохранения, проводящего дополнительную диспансеризацию, в соответствии с согласованным планом-графиком.
2.2.Фонд обязуется:
2.2.1.Заключить договоры о финансировании территориальным фондом ОМС расходов на проведение дополнительной диспансеризации граждан, работающих в организациях всех форм собственности, с учреждениями здравоохранения, определенными Перечнем государственных и муниципальных ЛПУ, осуществляющих дополнительную диспансеризацию работающих граждан.
2.2.2.Обеспечить государственные и муниципальные ЛПУ, осуществляющие дополнительную диспансеризацию работающих граждан, поименными списками работников Организации, подлежащих дополнительной диспансеризации.
2.2.3.Обеспечить информационную поддержку проводимой дополнительной диспансеризации.
2.3.Представленная информация является конфиденциальной. В случае разглашения конфиденциальной информации одной из Сторон разгласившая конфиденциальную информацию Сторона несет ответственность в соответствии с законодательством РФ.
III.Срок действия соглашения
3.1.Настоящее Соглашение вступает в силу со дня его подписания и действует до 31.12.2009 включительно.
3.2.Соглашение может быть прекращено досрочно по требованию одной из Сторон. О намерении досрочного прекращения Соглашения Стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 календарных дней до предполагаемой даты прекращения Соглашения.
IV.Местонахождение и реквизиты сторон

Организация:                                 МОФОМС:
М.П. ________________________                М.П. _________________________
       (юридический адрес)                           (юридический адрес)
____________________________                 ______________________________
"__" ________________ 200_ г.                "__"__________________ 200_ г.
(от Организации)                             (от МОФОМС)
___________________________                  ______________________________
(подпись должностного лица)                    (подпись должностного лица)