Приложение к Приказу от 26.03.2009 г №№ 180, 64 Перечень
Форма списка работающих граждан, подлежащих дополнительной диспансеризации коды
Муниципальное образование
| | по ОКОГУ
| |
Организация-отправитель
| | по ОКПО
| |
по ОГРН
| |
| |
Вид деятельности
| | по ОКВЭД
| |
Организационно-правовая
форма (форма
собственности)
| | по ОКОПФ/
ОКФС
| |
Учреждение-получатель
| Государственное
учреждение
Московской области
"Московский областной фонд
обязательного
медицинского
страхования"
| по ОКПО
| 29216293
|
по ОГРН
| 1035000700668
|
Периодичность: ежеквартально до 10 числа месяца, следующего за отчетным кварталом.
Дата соглашения ____________________________
Руководитель учреждения-отправителя ________________________________
М.П. (Ф.И.О.)
Контактный телефон
От учреждения-получателя ________________________________
(Ф.И.О.)
Контактный телефон
| N
п/п |
Фамилия |
Имя |
Отчество |
Пол,
м/ж |
Дата
рождения,
число |
Адрес по
месту
регистрации |
Профессия
(занимаемая) |
СНИЛС |
Страховой полис |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Наименование
СМО |
Серия |
Номер |
|
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
12 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|