Приложение к Постановлению от 09.07.2009 г № 19/86-П Положение

Представление к награждению почетным знаком московской областной думы «За труды»

    1. Фамилия: ___________________________________________________________
имя, отчество: ____________________________________________________________
    2. Место работы, должность: ___________________________________________
                               (наименование органа государственной власти,
___________________________________________________________________________
   государственного органа, органа местного самоуправления, организации)
___________________________________________________________________________
    3. Пол: _______________________________________________________________
    4. Дата рождения: _____________________________________________________
                                    (число, месяц, год)
    5. Образование: _______________________________________________________
                         (специальность по образованию, наименование
___________________________________________________________________________
                    учебного заведения, год окончания)
    6. Государственные   награды,    иные  награды,  знаки  отличия,  формы
поощрения: ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    7. Домашний адрес: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    8. Трудовая деятельность (в течение последних 10 лет):

Месяц и год	Должность с указанием организации, органа государственной власти, органа местного самоуправления	Местонахождение органа, организации
поступления	ухода

    Сведения в пп. 1-8 соответствуют данным трудовой книжки.
М.П. ______________________________________________________________________
                      (должность, подпись, фамилия, инициалы)
    9. Характеристика с указанием  конкретных   заслуг   представляемого  к
награждению.
Руководитель
органа государственной власти,
государственного органа,
органа местного самоуправления,
организации                        _____________ __________________________
                                     (подпись)      (фамилия, инициалы)