Приложение к Распоряжению от 24.02.2011 г № 1-Р Заявка

                                Заявка
         на участие в региональном этапе конкурса инновационных
            стартап-компаний Центрального федерального округа
                          в Московской области
     Наименование компании
     Наименование проекта
                   Информация о руководителе компании
     Должность
     Фамилия, имя, отчество
     Дата рождения
     Образование
     Ученая степень,/ученое звание
     Контактные телефоны
     e-mail
                Информация об учредителе - молодом ученом
     Должность
     Фамилия, имя, отчество
     Дата рождения
     Образование
     Ученая степень/ученое звание
     Контактные телефоны
     e-mail
                          Информация о компании
     Организационно-правовая форма и наименование
     Дата регистрации
     Сфера деятельности
     Юридический адрес
     Фактический адрес
     Банковские реквизиты
     Контактные телефоны
     Сайт
                             Иная информация
     В каких конкурсах участвовала компания?
     В каких видах поддержки нуждается компания?
     Прошу  зарегистрировать  (наименование  организации)  как  участника
регионального  этапа конкурса инновационных стартап-компаний Центрального
федерального округа в Московской области (проект прилагается).
Ф.И.О. руководителя организации   Подпись (М.П.)   Расшифровка подписи
_______________________________   ______________   ___________________