Приложение к Приказу от 04.05.2011 г № 79 Заявка
ЗАЯВКА
на участие в Конкурсе по отбору заявок
на право заключения договора о предоставлении
целевых бюджетных средств Московской области в форме
субсидий по осуществлению частичной компенсации затрат
хозяйственным обществам, относящимся к субъектам малого
и среднего предпринимательства по реализации проектов по
практическому применению (внедрению) результатов интеллектуальной
деятельности, исключительные права на которые принадлежат
учредителям (участникам) таких обществ бюджетным научным
или образовательным учреждениям
_________________________________________________________________________
Полное и сокращенное наименования организации - участника конкурсного
отбора и ее организационно-правовая форма (на основании учредительных
документов установленной формы (устав, положение, учредительный договор
(договор об учреждении), свидетельства о государственной регистрации,
свидетельства о внесении записи в единый государственный реестр
юридических лиц)
Ф.И.О. руководителя хозяйственного общества, телефон, факс, е-mail:
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Ф.И.О. главного бухгалтера хозяйственного общества, телефон, факс,
е-mail: _________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность)
Дата, место и орган регистрации юридического лица (на основании
Свидетельства о государственной регистрации): ___________________________
_________________________________________________________________________
Учредители (на основании Учредительных документов установленной
формы):
| Наименование и организационно-правовая форма всех
учредителей
|
|
| Доля их участия в уставном капитале (для акционерных
обществ - выписка из реестра акционеров отдельным
документом)
|
|
| Срок деятельности юридического лица (с учетом
правопреемства)
|
|
| Размер уставного капитала в рублях
|
|
| Номер и почтовый адрес инспекции Федеральной
налоговой службы, в которой участник конкурса
зарегистрирован в качестве налогоплательщика
|
|
Местонахождение/почтовый адрес участника конкурсного отбора:
| Адрес
|
|
| Телефон
|
|
| Факс
|
|
| Е-mail
|
|
Банковские реквизиты:
| Основной расчетный счет, на который будет
перечисляться субсидия:
|
|
| Наименование обслуживающего банка
|
|
| Телефон/факс/е-mail
|
|
| Корреспондентский счет
|
|
| Код БИК
|
|
| Сведения о выданных участнику конкурсного отбора лицензиях, необходимых для
реализации проекта (указывается лицензируемый вид деятельности, реквизиты
действующей лицензии, наименование территории, на которой действует лицензия)
|
|
| Сведения о дочерних и зависимых предприятиях, о лицах, входящих с участником
конкурса в одну группу лиц (в соответствии с определением понятия "группа лиц" в
статье 9 Федерального закона от 26.07.2006 N 135 "О защите конкуренции")
|
|
| Виды деятельности:
|
| - основные, в соответствии с кодами статистики (код, наименование)
|
| - фактически осуществляемые (код, наименование)
|
| Информация по выданным кредитам, в т.ч. по кредитам, полученным через банки -
партнеры, отобранные в рамках реализации Государственной программы
финансовой поддержки МСП реализуемой ОАО "РосБР", займов полученных в
Некоммерческой организации "Московский областной фонд развития
микрофинансирования субъектов малого и
среднего предпринимательства" и кредитам, поручителем по которым выступала Некоммерческая организация
"Московский областной гарантийный фонд содействия кредитованию субъектов
малого и среднего предпринимательства"
|
|
Прилагаемые документы:
| N п/п
| Наименование документа
| Кол-во страниц
|
| 1.
| Копии регистрационных и учредительных документов, заверенные
заявителем:
1) Устав
2) Учредительный договор (договор об учреждении)
3) Свидетельство о регистрации
4) Свидетельство о постановке на учет в налоговом органе
5) Выписка из ЕГРЮЛ
6) Информационное письмо из Росстата
|
|
| 2.
| Перечень кредиторов и должников с расшифровкой дебиторской и
кредиторской задолженности, заверенный заявителем
|
|
| 3.
| Копии документов о назначении руководителя и главного бухгалтера
организации, заверенные заявителем
|
|
| 4.
| Справка из банка о наличии и состоянии банковских счетов (оригинал)
|
|
| 5.
| Справка из налогового органа об отсутствии задолженности (оригинал)
|
|
| 6
| Копии документов подтверждающих право учредителя (участника)
хозяйственного общества (бюджетное научное или образовательное
учреждение) на результаты интеллектуальной деятельности
|
|
| 7.
| Бизнес-план, по форме согласно Приложению N 2 к настоящему Положению
|
| 8.
| Реестр документов, подтверждающих осуществление хозяйственным
обществом деятельности по практическому применению (внедрению)
результатов интеллектуальной деятельности по форме согласно
Приложению N 3 к настоящему Положению с приложениями копий
документов, заверенных заявителем
|
|
| 9.
| Расчет размера субсидии из бюджета Московской области на частичную
компенсацию затрат по практическому применению (внедрению) результатов
интеллектуальной деятельности, согласно Приложению N 4 к настоящему
Положению
|
|
Руководитель хозяйственного общества ____________________________________
(фамилия, имя, отчество) подпись
Главный бухгалтер хозяйственного общества _______________________________
(фамилия, имя, отчество) подпись
Регистрационный номер ___________________________________________________
Дата принятия заявления _________________________________________________
______________________________________
(подпись и печать заявителя)