Приложение к Распоряжению от 24.05.2011 г № 48-РМ Отчет

                                           Исполнительному директору
                                           Московского областного фонда
                                           развития микрофинансирования
                                           субъектов малого и среднего
Рег. N ________ Дата ________________      предпринимательства
                                           от _____________________________
                                           ________________________________
                                           ________________________________
                      Заявка на предоставление займа
Необходимая сумма займа (рублей): _________________________________________
Срок возврата займа (месяцев): ____________________________________________
Предполагаемый график погашения займа (ежемесячно, в конце срока, др.):
___________________________________________________________________________
Обеспечение по займу: _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Планируемое использование суммы займа (на какие цели, с указанием сумм):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                    1. Экономическое обоснование займа
1.1. Суть проекта: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
1.2. Собственные средства, привлекаемые для реализации проекта, руб.: _____
___________________________________________________________________________
1.3. Данные о  социально значимых показателях  деятельности  организации/ИП
(сохранение  рабочих  мест,  создание рабочих мест, привлечение инвестиций,
капитальное  строительство, налоги в бюджет области, соц. помощь населению,
трудоустройство инвалидов и т.п.): ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                         2. Контактная информация
2.1. Контактное лицо: _____________________________________________________
2.2. Контактная информация:
- городской телефон рабочий: __________________________________;
- городской телефон домашний: _________________________________;
- мобильный телефон: ___________________________;
- e-mail: _________________________________.
2.3. Заявитель  согласен  на  получение  сообщений от Фонда на указанные  в
Заявке  электронную почту и мобильный телефон (SMS-информирование)  в целях
оперативного получения необходимой информации.
Откуда вы узнали о Фонде: _________________________________________________
                               (Интернет, ТВ, радио, пресса, буклеты,
                                рекомендации, банки, выставки, иное)
Дата "__" _____________ 20__ г.
Руководитель ____________/__________________/
               (подпись)        Ф.И.О.
       М.П.