Приложение к Распоряжению от 24.05.2011 г № 48-РМ Отчет
| Я подтверждаю, что все сообщенные мной в Анкете сведения, необходимые для
заключения со мной договора, соответствуют действительности на
нижеуказанную дату |
| "___" _____________ 20__ года |
1. Ф.И.О. Поручителя ______________________________________________________
2. Место и год рождения ___________________________________________________
3. Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) ________________________
___________________________________________________________________________
4. Место регистрации ______________________________________________________
5. Место фактического проживания __________________________________________
6. Место постоянной работы ________________________________________________
- фактический адрес предприятия ___________________________________________
- должность _______________________________________________________________
- срок работы на последнем месте __________________________________________
7. Место дополнительной работы ____________________________________________
- фактический адрес предприятия ___________________________________________
- должность _______________________________________________________________
- срок работы на последнем месте __________________________________________
8. Контактная информация:
- городской телефон рабочий: __________________________________;
- городской телефон домашний: __________________________________;
- мобильный телефон: ___________________________;
- e-mail: _________________________________.
11. Семейное положение ____________________________________________________
12. Количество членов семьи ______________, в том числе иждивенцев ________
13. Доходы (руб. в месяц):
заработная плата Поручителя по основному месту работы - __________________;
заработная плата Поручителя по дополнительному месту работы - ____________;
заработная плата супруга(-и) Поручителя - ______________________;
прочие доходы семьи - ________________________.
14. Имеете ли Вы кредит?
| Название
Банка |
Первоначальная
сумма кредита,
руб. |
Остаток долга,
руб. |
Ежемесячный
платеж по
кредиту, руб. |
Дата окончания
выплат по
кредиту, руб. |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
15. Недвижимость, находящаяся в собственности
| Вид |
Доля в
собственности |
Площадь |
Примерная стоимость,
тыс. руб. |
| Квартира |
|
|
|
| Земельный участок
без строения |
|
|
|
| Земельный участок
со строением |
|
|
|
| Гараж |
|
|
|
16. Автотранспорт, находящийся в собственности:
| Марка |
В собственности |
По генеральной
доверенности |
Год
выпуска |
Гос. рег.
номер |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17. Наличие судебных решений или разбирательств:
| Вид решения |
Дата принятия решения |
Исполнение решения |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата: __________________________
Подпись Поручителя: _____________________/_____________________/