Приложение к Постановлению от 29.09.2011 г № 390-П Административный регламент

                                 СОГЛАСИЕ
                     НА ОБРАБОТКУ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
    Я, ___________________________________________________________________,
                            (Ф.И.О. полностью)
зарегистрирован(а) по адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
                  (наименование документа, серия, номер,
                    дата выдачи и орган, выдавший его)
в целях обеспечения _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в  соответствии  с  п.  4 ст. 9 Федерального закона "О персональных данных"
от  27.07.2006  N  152-ФЗ  даю согласие  администрации городского поселения
Шаховская,  находящейся  по  адресу:  143700, Московская область, Шаховской
район,  городское  поселение Шаховская, рабочий поселок Шаховская, ул.  1-я
Советская,  д.  25,  на обработку, а также для передачи третьей стороне для
осуществления вышеуказанных целей моих персональных данных, содержащихся  в
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
документах, представленных ________________________________________________
__________________________________________________________________________,
то   есть  на  совершение  действий,  предусмотренных  п.  3  ч.  1  ст.  3
Федерального закона "О персональных данных".
    Настоящее  согласие  действует  со  дня  его подписания до дня отзыва в
письменной форме.
    ___________________  ______________________________  __________________
        (подпись)        (расшифровка подписи - Ф.И.О.)       (дата)