Приложение к Приказу от 24.10.2011 г № 238
Наименование учреждения здравоохранения
(медицинской организации)
Код учреждения здравоохранения
(медицинской организации) | |
Представляется в ТФОМС МО до 5 числа месяца,
следующего за отчетным периодом
Периодичность: месячная
Единица измерения: руб.
(с точностью до второго знака после запятой)
┌─────────────────────────────────┬──────┬────────────────────────────────┐
│Наименование показателя │Код │Сумма средств на модернизацию │
│ │строки│системы здравоохранения на │
│ │ │внедрение стандартов оказания │
│ │ │медицинской помощи │
│ │ ├───────┬────────────────────────┤
│ │ │всего │в том числе повышение │
│ │ │ │доступности амбулаторной│
│ │ │ │медицинской помощи, │
│ │ │ │в том числе │
│ │ │ │предоставляемой │
│ │ │ │врачами-специалистами │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ 1 │ 2 │ 3 │ 4 │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│Остаток неиспользованных средств │01 │ │ │
│за медицинскую помощь, оказанную │ │ │ │
│жителям других территорий │ │ │ │
│Российской Федерации, на │ │ │ │
│модернизацию здравоохранения на │ │ │ │
│начало отчетного года, всего │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │
│ средств бюджета ФОМС │01.1 │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ средств бюджета ТФОМС МО │01.2 │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│Поступило средств за медицинскую │02 │ │ │
│помощь, оказанную жителям других │ │ │ │
│территорий Российской Федерации, │ │ │ │
│на модернизацию здравоохранения │ │ │ │
│из ТФОМС МО, всего │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │
│ средств бюджета ФОМС │02.1 │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ средств бюджета ТФОМС МО │02.2 │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│Израсходовано средств за │03 │ │ │
│медицинскую помощь, оказанную │ │ │ │
│жителям других территорий │ │ │ │
│Российской Федерации, на │ │ │ │
│модернизацию здравоохранения, │ │ │ │
│поступивших из ТФОМС МО, всего │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │
│ средств бюджета ФОМС │03.1 │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ из них на: │ │ │ │
│ осуществление денежных выплат│03.1.1│ X │ │
│ стимулирующего характера │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ приобретение лекарственных │03.1.2│ X │ │
│ средств и расходных │ │ │ │
│ материалов │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ средств бюджета ТФОМС МО │03.2 │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ из них на: │ │ │ │
│ осуществление денежных выплат│03.2.1│ X │ │
│ стимулирующего характера │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ приобретение лекарственных │03.2.2│ X │ │
│ средств и расходных │ │ │ │
│ материалов │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│Восстановлено средств за │04 │ │ │
│медицинскую помощь, оказанную │ │ │ │
│жителям других территорий │ │ │ │
│Российской Федерации, на │ │ │ │
│модернизацию здравоохранения, │ │ │ │
│поступивших из ТФОМС МО и │ │ │ │
│использованных не по целевому │ │ │ │
│назначению, всего │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │
│ средств бюджета ФОМС │04.1 │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ средств бюджета ТФОМС МО │04.2 │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│Остаток неиспользованных средств │05 │ │ │
│за медицинскую помощь, оказанную │ │ │ │
│жителям других территорий │ │ │ │
│Российской Федерации, на │ │ │ │
│модернизацию здравоохранения на │ │ │ │
│конец отчетного периода, всего │ │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ в том числе: │ │ │ │
│ средств бюджета ФОМС │05.1 │ │ │
├─────────────────────────────────┼──────┼───────┼────────────────────────┤
│ средств бюджета ТФОМС МО │05.2 │ │ │
└─────────────────────────────────┴──────┴───────┴────────────────────────┘
Руководитель медицинской организации _______________________
Главный бухгалтер медицинской организации _______________________
М.П.