Приложение к Распоряжению от 31.10.2011 г № 84-Р
АКТ
оказанных социальных услуг на дому
от "___" ________ 200__ г.
Настоящий акт составлен в том, что согласно договору N _____________ от
"___" _____________ 200__ г., заключенному между Клиентом социальной службы
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
и Исполнителем ____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
социальный работник _______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
отделения _________________________________________________________________
(социального обслуживания на дому, специализированного
________________________________________________________________ N ________
отделения социально-медицинского обслуживания на дому)
за период с "___" ________ 20__ г. по "___" ________ 20__ г. оказал Клиенту
социальной службы ________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
в срок и с надлежащим качеством на условиях _______________________________
(нужное указать: бесплатно,
частичной, полной)
оплаты следующие услуги:
| N
п/п |
Виды социальных услуг |
Стоимость
одной услуги
(руб.) |
Количество
оказанных
услуг |
Стоимость
объема услуг
(руб.) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Итого: |
|
|
|
| Всего к оплате: |
|
С выполненными услугами и суммой в размере: __________________________ руб.
(сумма прописью)
согласен, претензий не имею: ___________________________________ _________
(подпись клиента социальной службы) (дата)
Социальный работник: ___________________________________ _________
(подпись) (дата)