Приложение к Постановлению от 19.12.2011 г № 688-ПА

(выполняется на бланке уполномоченного органа или организации)
                            РАЗРЕШЕНИЕ (ОРДЕР)
          НА ПРОВЕДЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ/АВАРИЙНО-ВОССТАНОВИТЕЛЬНЫХ РАБОТ
                   ОТ ______________________ г. N ______
    Настоящее разрешение (ордер) на проведение земляных работ выдано ______
___________________________________________________________________________
(наименование организации, должность, ОГРН, юридический адрес организации,
                       Ф.И.О. заявителя, N телефона)
    Вид работ ____________________________________________________________,
                  (указать характер произведенных земляных работ
по адресу (местоположение): _______________________________________________
                                  (указать адрес или адресные ориентиры,
                                       N кадастрового квартала)
в  границах,  указанных  в  схеме  производства  земляных работ, являющейся
приложением к настоящему разрешению (ордеру).
    Начало работ: с "_" __________________ 20__ г.
    Окончание работ: до "_" ______________ 20__ г.
    Срок  восстановления  нарушенного  благоустройства в месте производства
земляных работ: до "_" ________________ 20__ г.
    Порядок и условия проведения земляных работ: __________________________
    Способ производства земляных работ: ___________________________________
    С   условиями  исполнения  всех  работ  по  восстановлению  нарушенного
благоустройства    согласно   Закону   Московской   области   от 29.11.2005
N  249/2005-ОЗ  "Об  обеспечении чистоты и порядка на территории Московской
области" ознакомлен.
    Ответственное лицо за проведение работ ________________________________
                                            (подпись)   (Ф.И.О. заявителя)
Руководитель уполномоченного
органа или организации ____________________
                            (подпись)
М.П. /Ф.И.О./ "_" ___________ 20___ г.
    Ордер продлен до "_" _____________ 20_ г. в связи с __________________.
                                                        (причина продления)
Руководитель уполномоченного
органа или организации ________ М.П. /Ф.И.О./ "_" _______________ 20____ г.
                      (подпись)
    Отметка  о  закрытии  разрешения  с  указанием  причины закрытия, даты,
подписи, фамилии, имени, отчества и должности лица, закрывшего разрешение.