Приложение к Постановлению от 23.12.2011 г № 986-ПГ Административный регламент

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                            ОТ ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА
                              В Управление торговли, услуг
                              и защиты прав потребителей
                              администрации города Дубны Московской области
                           от _____________________________________________
                           ________________________________________________
                           Адрес: _________________________________________
                           ________________________________________________
                                          (почтовый адрес)
                           Паспортные данные: серия _______________________
                           номер _____________________________, кем и когда
                           выдан __________________________________________
                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                           Конт. телефон: _________________________________
                           По доверенности от _____________________________
                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                                          (Ф.И.О. полностью)
    Тема   обращения:  жалоба  на  товары  (работы,  услуги)  ненадлежащего
качества
Суть обращения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
____________________________
                                              _____________________________
                                                        Подпись
                                              "____" _____________ 20___ г.