Приложение к Распоряжению от 27.12.2011 г № 134

             Министерство сельского хозяйства и продовольствия
                            Московской области
__________ 20__

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                    на получение аттестата аккредитации
Регистрационный номер ______________________________
Заявитель _________________________________________________________________
                      (наименование юридического лица или ФИО
___________________________________________________________________________
                     индивидуального предпринимателя)
Местонахождение ___________________________________________________________
                  (юридический адрес, паспортные данные, адрес, телефон)
Зарегистрированный ________________________________________________________
Свидетельство: Серия _______ N ___________ от "___" _______________ 19__ г.
Р/с ________________________ в банке ______________________________________
к/с _________________________ БИК _________________________________________
ИНН _________________________ КПП _________________________________________
просит выдать аттестат аккредитации на осуществление
___________________________________________________________________________
              (наименование вида аккредитуемой деятельности)
на срок __________________
Данные,    указанные    в    представленных    документах,    соответствуют
действительности.
Приложение:  материалы  для получения аттестата аккредитации согласно описи
на _______ листах.
Руководитель                     _________      ________
(индивидуальный предприниматель) (подпись)      (Ф.И.О.)
                                      М.П.
"___" ___________ 200__ г.
Документы принял:     ____________    ______________________
                       (подпись)       (должность, Ф.И.О.)
"___" ___________ 20__ г.