Приложение к Распоряжению от 29.12.2011 г № 98-Р Правила
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата сертификата на региональный
материнский (семейный) капитал
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)
1. Статус _________________________________________________________________
(мать, отец, ребенок - указать нужное)
2. Пол ____________________________________________________________________
(женский, мужской - указать нужное)
3. Дата рождения __________________________________________________________
(число, месяц, год)
4. Место рождения _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(республика, край, область, населенный пункт)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан, дата выдачи)
6. Принадлежность к гражданству ___________________________________________
___________________________________________________________________________
(гражданка(ин) Российской Федерации, иностранный гражданин,
лицо без гражданства - указать нужное)
7. Адрес места жительства в Московской области ____________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу выдать мне дубликат сертификата на региональный материнский
(семейный) капитал взамен испорченного, утраченного (нужное подчеркнуть)
сертификата на региональный материнский (семейный) капитал, выданного "___"
_________ 20__ г. на основании решения
___________________________________________________________________________
(наименование территориального структурного подразделения Министерства
социальной защиты населения)
от "___" ______________ 20__ г. N ___, в связи с __________________________
___________________________________________________________________________
(указываются причины порчи или утраты сертификата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________ _________________________
(дата) (подпись заявителя)
ФОРМА
СЕРТИФИКАТА НА РЕГИОНАЛЬНЫЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
(Лицевая сторона)
ГЕРБ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
РОССИЙСКАЯ ФЕДЕРАЦИЯ
МОСКОВСКАЯ ОБЛАСТЬ
СЕРТИФИКАТ
НА РЕГИОНАЛЬНЫЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ
Серия РМК-11 N ____________
Настоящим сертификатом удостоверяется, что
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(данные документа, удостоверяющего личность владельца)
имеет право на получение регионального материнского (семейного) капитала в
соответствии со статьей 20.2 Закона Московской области от 12.01.2006
N 1/2006-ОЗ "О мерах социальной поддержки семьи и детей в Московской
области" в размере
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(сумма регионального материнского (семейного) капитала (цифрами и прописью)
на дату выдачи сертификата)
Настоящий сертификат выдан на основании решения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование территориального структурного подразделения Министерства
социальной защиты населения Московской области, выдавшего сертификат)
от ___________________ N _____________________
(дата и номер решения о выдаче сертификата)
___________________________________________________________________________
Дата выдачи настоящего сертификата "___" _________________
М.П. Руководитель территориального
структурного подразделения
Министерства социальной
защиты населения
Московской области
______________/_____________________
(штриховой код, содержащий (подпись) (расшифровка подписи)
сведения о владельце сертификата
и сумме капитала)
(Оборотная сторона)
1 <*> _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,
удостоверяющего личность владельца)
М.П. Руководитель территориального
структурного подразделения
Министерства социальной
защиты населения
Московской области
______________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
2 <*> _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,
удостоверяющего личность владельца)
М.П. Руководитель территориального
структурного подразделения
Министерства социальной
защиты населения
Московской области
______________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
3 <*> _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа,
удостоверяющего личность владельца)
М.П. Руководитель территориального
структурного подразделения
Министерства социальной
защиты населения
Московской области
______________/_____________________
(подпись) (расшифровка подписи)
--------------------------------<*> Заполняется территориальным структурным подразделением Министерства социальной защиты населения Московской области в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца сертификата, данных документа, удостоверяющего личность владельца сертификата, а также в случае прекращения или перехода права в соответствии с пунктами 3, 4, 5 статьи 20.2 Закона Московской области от 12.01.2006 N 1/2006-ОЗ "О мерах социальной поддержки семьи и детей в Московской области".