| N
п/п |
Фамилия (в
скобках
фамилия,
данная при
рождении),
имя,
отчество
лица,
имеющего
право на
получение
сертификата |
Дата
рождения
лица,
имеющего
право на
получение
сертификата |
Номер и серия
паспорта или
иного
документа,
удостоверяющего
личность |
Адрес места
жительства,
лица,
имеющего
право на
получение
сертификата |
Фамилия, имя,
отчество
лица,
обратившегося
с заявлением
о выдаче
сертификата |
Номер и серия
паспорта или
иного
документа,
удостоверяющего
личность |
Адрес места
жительства
лица,
обратившегося
с заявлением
о выдаче
сертификата |
Дата и
регистрационный
номер заявления |
Дата и
номер
принятого
решения |
Принятое
решение
(выдать/
отказать
в выдаче) |
Дата и
способ
уведомления
о принятом
решении |
Номер
выданного
сертификата в
случае
принятия
положительного
решения |
Примечание |