Приложение к Постановлению от 30.12.2011 г № 1374 Порядок

                         __________________________________________________
                         (наименование уполномоченного органа администрации
                                 Лотошинского муниципального района)
                         от гражданина(ки)
                         _________________________________________________,
                                            (Ф.И.О.)
                         проживающего(ей) по адресу
                         __________________________________________________
                         __________________________________________________
                                           (почтовый адрес)
                                 РАСПИСКА
     Дана ______________________________________________________ в том, что
                               (Ф.И.О.)
за период __________ не произошло никаких изменений в ранее предоставленных
мною сведениях.
_____________________________________    _______________    _______________
        (Ф.И.О. заявителя)                  (подпись)            (дата)