Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 1164
Регистрационный номер: __________________________ дата "__" _______ 200 г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
От ________________________________________
(указать наименование юридического лица,
ФИО индивидуального предпринимателя)
________________________________________
(ФИО лица, уполномоченного действовать
от имени указанного юридического лица)
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
Прошу предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
┌───┬────────────────────────────────┬────────────────────────────────────┐
│N │Сведения о лицензиате │Сведения, изложенные в документах │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│1 │Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического│ │
│ │лица; │ │
│ │Фамилия, имя, отчество, │ │
│ │гражданство, дата рождения, │ │
│ │данные документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│2 │Сокращенное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│3 │Фирменное наименование │ │
│ │(в случае, если имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│4 │Адрес места нахождения │ │
│ │юридического лица, места │ │
│ │жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│5 │Почтовый адрес юридического лица│ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│5 │Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи о │ │
│ │государственной регистрации │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│6 │Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт внесения │____________________________________│
│ │сведений: │ (орган, выдавший документ) │
│ │- о юридическом лице в Единый │Дата выдачи ______________ │
│ │государственный реестр │Бланк: серия _____________ │
│ │юридических лиц; │N ________________________ │
│ │- об индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных предпринимателей │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│7 │Наименование и адрес места │Налоговая инспекция ________________│
│ │нахождения органа, │____________________________________│
│ │осуществившего государственную │Код подразделения __________________│
│ │регистрацию │Адрес ______________________________│
│ │ │____________________________________│
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│8 │Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│9 │Данные документа о постановке │Выдан │
│ │соискателя лицензии на учет в │____________________________________│
│ │налоговом органе │ (орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи ________________ │
│ │ │Бланк: серия ______________ │
│ │ │N ________________________ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│10 │Адрес (адреса) места (мест) │Информация указывается по форме, │
│ │осуществления медицинской │указанной в -------------- к │
│ │деятельности с указанием вида │настоящему заявлению │
│ │объекта │ │
│ │(заполнить -------------- ) │ │
├───┼────────────────────────────────┤ │
│11 │Перечень видов работ (услуг) с │ │
│ │указанием адреса (адресов), на │ │
│ │которых планируется их │ │
│ │осуществление │ │
│ │(заполнить -------------- ) │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│12 │Контактный телефон/факс │ │
│ │лицензиата │ │
├───┼────────────────────────────────┼────────────────────────────────────┤
│13 │Адрес электронной почты │ │
│ │лицензиата (при наличии) │ │
├───┼────────────────────────────────┼──────────┬────────────┬────────────┤
│14 │Уведомление о принятом │Выдать │Направить │Направить │
│ │лицензирующим органом решении │лично │почтой │в форме │
│ │прошу выдать или направить │ │ │электронного│
│ │(отметить соответствующий │ │ │документа │
│ │раздел) ├──────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┼────────────────────────────────┼──────────┴────────────┼────────────┤
│15 │Документ, подтверждающий наличие│На бумажном носителе │В форме │
│ │лицензии, прошу оформить на ├──────────┬────────────┤электронного│
│ │(отметить соответствующий │Выдать │Заказным │документа │
│ │раздел) │лично │почтовым │ │
│ │ │ │отправлением│ │
│ │ ├──────────┼────────────┼────────────┤
│ │ │ │ │ │
└───┴────────────────────────────────┴──────────┴────────────┴────────────┘
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического
лица ______________________________________________________________________
(ФИО, должность руководителя юридического лица или ФИО
индивидуального предпринимателя)
или лицо, имеющее право действовать от имени юридического лица
(индивидуального предпринимателя) на основании доверенности
___________________________________________________________________________
(ФИО лица, указанного в доверенности, реквизиты документа,
подтверждающего полномочия)
"__" _______ 20___ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель _____________________
(ФИО, подпись)
_____________________
М.П.--------------------------------
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 2600 рублей в соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса (часть вторая).