Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 1164
ПЕРЕЧЕНЬ
новых адресов мест осуществления медицинской деятельности <*>
--------------------------------
<*> Информация указывается по каждому территориальному обособленному
объекту отдельно.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
Новый адрес места осуществления медицинской деятельности, не указанный в
лицензии, на котором планируется осуществление медицинской деятельности: __
___________________________________________________________________________
Перечень выполняемых видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид
деятельности, планируемых выполнять по вышеуказанному адресу осуществления
медицинской деятельности:| N п/п | Работы (услуги) |
"__" _______ 20__ г. Руководитель организации-заявителя/
индивидуальный предприниматель __________________
(ФИО, подпись)