Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 1164

                                  ПЕРЕЧЕНЬ
    новых работ, оказываемых услуг, которые лицензиат намерен выполнять
                при осуществлении медицинской деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
Адрес(а)   мест   осуществления  медицинской  деятельности, указанный(ые) в
лицензии: _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
Перечень  выполняемых  видов  работ  (услуг),  отсутствующих  в лицензии  и
планируемых  выполнять  по  вышеуказанному адресу осуществления медицинской
деятельности:

N п/п	Новые работы (услуги)

"___" ______ 20___ г.     Руководитель организации-заявителя/
                          индивидуальный предприниматель __________________
                                                            (ФИО, подпись)
                                                         __________________
                              М.П.