Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 1164

                                 ПЕРЕЧЕНЬ
           видов работ (услуг), выполнение которых прекращается
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
   наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
  (указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

N п/п	Прекращаемые виды работ (услуг)

Дата прекращения указанных видов работ (услуг) ___________________ 20 года.
"___" _______ 20___ г.     Руководитель организации-заявителя/
                           индивидуальный предприниматель _________________
                                                           (ФИО, подпись)
                                    М.П.