Приложение к Приказу от 30.12.2011 г № 1164
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________
(наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Московской
области принял "___" ____________ 20__ г. за N ____________________________
нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление
медицинской деятельности:
| N
п/п |
Наименование документа |
Кол-во
листов |
Дополнительно
представлено |
| 1. |
Заявление |
|
|
| 2. |
Оригинал(ы) лицензии(й) |
|
|
| 3. |
Платежное поручение с оригинальной отметкой
банка о принятии к исполнению платежа |
|
|
| 4. |
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование от имени заявителя |
|
|
Документы сдал: _______________ Документы принял: ________________
_______________________________ __________________________________
(ФИО, подпись) (ФИО, должность, подпись)
М.П. заявителя М.П. лицензирующего органа