Приложение к Постановлению от 23.01.2012 г № 104 Форма

Форма запроса о предоставлении муниципальной услуги

    В  Управление  образования  администрации  Мытищинского  муниципального
района
от ________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (Ф.И.О., место жительства заявителя, телефон, паспортные данные)
                                  ЗАПРОС
                        О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИИ
    Прошу       предоставить       мне      информацию      по      вопросу
___________________________________________________________________________
                            (тематика запроса)
    О принятом решении прошу проинформировать меня
___________________________________________________________________________
                          (способ информирования)
    В  соответствии  с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных  данных"   даю  согласие  на  обработку (сбор, систематизацию,
накопление,  хранение,  уточнение,  использование,  распространение  (в том
числе   передачу),   обезличивание,  блокирование,  уничтожение)  сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах.
    Согласие  действует  в  течение  1  года  со  дня подписания настоящего
запроса.
    Мне   известно,   что  данное  согласие  может  быть  отозвано  мною  в
письменной форме.
    Приложения:
    1.  Оригинал  или  заверенная  в установленном порядке копия документа,
подтверждающего  полномочия  на  обращение  с  заявлением  о предоставлении
муниципальной услуги от имени заявителя.
"___" __________ 20___ года                    Подпись ____________________
Регистрационный номер заявления ___________________
                 __________________________________________________________
                 (Ф.И.О. должностного лица (подпись), принявшего заявление)