Приложение к Постановлению от 03.02.2012 г № 51 Административный регламент

                                  Главе городского округа Лосино-Петровский
                                  _________________________________________
                                  Заявитель _______________________________
                                              (наименование и реквизиты
                                                  юридического лица)
                                  _________________________________________
                                    (почтовый индекс и юридический адрес)
                                  _________________________________________
                                                  (телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
            НА ПОЛУЧЕНИЕ СОГЛАСОВАНИЯ МЕСТ РАЗМЕЩЕНИЯ ОБЪЕКТОВ
          ОРГАНИЗАЦИИ - СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ НА РОЗНИЧНУЮ ПРОДАЖУ
              АЛКОГОЛЬНОЙ ПРОДУКЦИИ НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО
                         ОКРУГА ЛОСИНО-ПЕТРОВСКИЙ
    Заявитель _____________________________________________________________
                        (полное наименование юридического лица,
___________________________________________________________________________
                      организационно-правовая форма)
    Юридический адрес: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Месторасположение объекта: ____________________________________________
___________________________________________________________________________
    Телефон: ___________________________ факс: ____________________________
    ИНН ______________________ ОГРН _____________________ от ______________
    Заявитель в лице ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
просит  выдать  согласование  на  получение  лицензии  на розничную продажу
алкогольной продукции.
    Данные, указанные в заявлении, соответствуют действительности.
    М.П.                          _________________________________________
                                      (подпись руководителя/расшифровка)