Приложение к Постановлению от 03.02.2012 г № 75
Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке
жилого помещения утверждена постановлением Правительства
Российской Федерации от 28 апреля 2005 г. N 266
Заместителю руководителя администрации
г. Фрязино ___________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
фамилия ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
имя ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
отчество ┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого помещения,
либо собственники жилого помещения, находящегося в общей собственности двух
и более лиц, в случае, если ни один из собственников либо иных лиц не
уполномочен в установленном порядке представлять их интересы)
Примечания:
- для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество, реквизиты
документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда выдан),
место жительства, номер телефона;
- для представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая прилагается к
заявлению;
- для юридических лиц указываются: наименование,
организационно-правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять интересы
юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего эти
правомочия и прилагаемого к заявлению.
паспорт серии ___________ N _____________ выдан ___________________________
___________________________________________________________________________
адрес места жительства: ___________________________________________________
телефон: __________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: Московская область, городской округ
Фрязино, улица (проспект, проезд) __________________ дом _____, корпус ___,
квартира ____, подъезд ____, этаж ____.
(указывается полный адрес: субъект Российской Федерации, муниципальное
образование, поселение, улица, дом, корпус, строение, квартира (комната),
подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
найма, договора аренды
- нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации, эскизу)
переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ________ 201__ г.
по "___" ________ 201__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов
в ____________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "____" _____________ г. N _____:
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан) |
Подпись |
Отметка о
нотариальном
заверении
подписей лиц |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________ на ____ листах;
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего
документа на переустраиваемое и (или) перепланируемое
жилое помещение (с отметкой: подлинник
или нотариально заверенная копия)
2) проект переустройства и (или) перепланировки жилого помещения на _______
листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _____ листах;
4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _____ листах (при необходимости);
5) выписка из домовой книги на ________листах;
6) иные документы: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление:
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
------------------------------------------------------------------
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "___" ______________ 200__ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ______________ 200__ г.
N ___________________________
Расписку получил "___" ______________ 200__ г. ________________________
(подпись заявителя)
___________________________________________________________ ______________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление) (подпись)