Приложение к Постановлению от 06.02.2012 г № 309

N ___________________
от __________________

В Архивное управление администрации Щелковского
муниципального района

└─────────────────────┘

От (Ф.И.О.)

Проживающей(щего)

Контактный телефон

Прошу выдать архивную копию
(наименование запрашиваемого документа)

Дата запрашиваемого документа

N запрашиваемого документа

Оформленного на имя (указать Ф.И.О.
лица, которому предоставлен земельный
участок)

Сведения о земельном участке
(адрес земельного участка, наименование
садового товарищества, номер участка
и др.)

Дополнительные сведения (полномочия
лица, запрашивающего документ, в случае
обращения для получения сведений,
содержащих персональные данные
о третьих лицах)

Количество экземпляров