Приложение к Постановлению от 15.02.2012 г № 587
N регистрации _______________
Дата регистрации ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СУБСИДИИ
НА ОПЛАТУ ЖИЛИЩНО-КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГ
Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
прошу предоставить мне и членам моей семьи субсидию на возмещение затрат
по оплате жилья и коммунальных услуг.
Для подтверждения моего права и прав моей семьи на получение субсидии
и для расчета ее размера сообщаю следующую информацию:
Адрес: ________________________________________________________________
Домашний телефон ___________________
Дом: муниципальный_________________ ведомственный _____________________
ЖСК и ТСЖ ____________________ частный ___________________________
Наем ______________________ Жилье в собственности _____________________
Общая площадь жилого помещения, занимаемого семьей, _____________ кв. м
Площадь жилого помещения (при владении его долей) _______________ кв. м
Количество комнат __________________
Проживание гражданина или семьи _______________________________________
(одиноко проживающий пенсионер,
семья из 1, 2, 3 и т.д. человек)
Льготы и (или) компенсации по оплате жилья и коммунальных услуг _______
N финансово-лицевого счета _________ N счета по электроэнергии ________Состав семьи:
| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Возраст | Отношение к главе семьи | Источник доходов | Категория * |
В графе "Категория *" указать - пенсионер, безработный, студент,
иждивенец, многодетная мать, одинокая мать, другие категории.
Задолженность по оплате жилья и коммунальных услуг ____________________
Сдача жилья (части жилья) в наем (поднаем) ____________________________
Наличие дополнительного дохода ________________________________________
Я подтверждаю, что представленные сведения о занимаемом жилье,
о составе и имуществе семьи для определения права на субсидию по оплате
жилья и коммунальных услуг и ее размера точны и исчерпывающи.
Подпись заявителя _____________________________________________________
Ф.И.О. и подпись сотрудника, принявшего заявление _____________________