Приложение к Приказу от 11.03.2012 г № 277

                              ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
          О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЕДИНОВРЕМЕННОЙ КОМПЕНСАЦИОННОЙ ВЫПЛАТЫ
                                       Министру здравоохранения
                                    Правительства Московской области
                                             В.Ю. СЕМЕНОВУ
                             от ___________________________________________
                                __________________________________________,
                                   (фамилия, имя, отчество (полностью),
                                              дата рождения)
                             работающего в должности ______________________
                             ______________________________________________
                                 (наименование должности в соответствии
                                          с трудовым договором)
                             в ____________________________________________
                               ____________________________________________
                               ____________________________________________
                                     (полное официальное наименование
                                       учреждения здравоохранения)
                                 Заявление
    Прошу  предоставить  единовременную  компенсационную  выплату в размере
одного миллиона рублей при условии заключения Министерством здравоохранения
Московской   области  со  мной  в  установленном  порядке  соответствующего
договора.
    С  условиями  договора  о предоставлении единовременной компенсационной
выплаты в 2012 году, утвержденного Министерством здравоохранения Московской
области, согласен(на).
    Согласие на обработку моих персональных данных прилагаю.
    Реквизиты счета, открытого мною в кредитной организации:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Домашний адрес, телефон (рабочий, домашний, мобильный) ____________________
___________________________________________________________________________
                                                   ________________________
                                                       (личная подпись)
                                                   "__" _________ 2012 года