Приложение к Постановлению от 12.03.2012 г № 117 Административный регламент

          Кому: ___________________________________________________________
                   (должностное лицо, уполномоченное выдавать разрешение
                             на ввод объекта в эксплуатацию)
          Застройщик: _____________________________________________________
                      (полное наименование застройщика - юридического лица,
                         осуществившего строительство или реконструкцию;
          _________________________________________________________________
           ИНН; ОГРН, адрес местонахождения, почтовый адрес, телефон, факс)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
        о выдаче разрешения на ввод объекта в эксплуатацию N ______
                                               от "___" __________ 20___ г.
    Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию
___________________________________________________________________________
(наименование построенного, реконструированного, отремонтированного объекта
___________________________________________________________________________
   капитального строительства в соответствии с проектной документацией)
этапа строительства _______________________________________________________
                      (указывается в случае выделения этапа строительства
                                и дается описание такого этапа)
на земельном участке по адресу: ___________________________________________
___________________________________________________________________________
   (наименование муниципального района; поселения или городского округа,
___________________________________________________________________________
 улицы, проспекта, переулка и т.д., кадастровый номер земельного участка)
принадлежащем на праве ____________________________________________________
                           (вида права, на основании которого земельный
___________________________________________________________________________
                     участок принадлежит застройщику)
    При этом сообщаю краткие характеристики объекта:

Наименование показателя	Единица измерения	По проекту	Фактически
I. Общие показатели вводимого в эксплуатацию объекта
Строительный объем - всего	куб. м
В том числе надземной части	куб. м
Общая площадь	кв. м
Площадь встроенно-пристроенных помещений	кв. м
Количество зданий	штук
II. Нежилые объекты
Объекты непроизводственного назначения (школы, больницы, детские сады, объекты культуры, спорта и т.д.):
Количество мест
Количество посещений
Вместимость
Объекты производственного назначения:
Мощность
Производительность
Протяженность
(иные показатели)
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
III. Объекты жилищного строительства
Общая площадь жилых помещений	кв. м
(за исключением балконов, лоджий, веранд и террас)
Количество этажей	штук
Количество секций	секций
Количество квартир - всего	штук/кв. м
В том числе:
1-комнатные 2-комнатные 3-комнатные 4-комнатные более чем 4-комнатные	штук/кв. м штук/кв. м штук/кв. м штук/кв. м штук/кв. м
Общая площадь жилых помещений (с учетом кв. м балконов, лоджий, веранд и террас)	кв. м
Материалы фундаментов
Материалы стен
Материалы перекрытий
Материалы кровли
IV. Стоимость строительства
Стоимость строительства объекта - всего	тыс. рублей
В том числе строительно-монтажных работ	тыс. рублей

    К   настоящему   заявлению   прилагаются   документы   согласно   описи
(приложение).
    Интересы застройщика уполномочен представлять:
___________________________________________________________________________
                                 (Ф.И.О.)
    По доверенности N ________________________ от ________________________,
                      (реквизиты доверенности)
контактный телефон ________________________________________________________
___________________________________________ _________ _____________________
 (должность законного или уполномоченного   (подпись) (расшифровка подписи)
        представителя застройщика)
М.П.

ОПИСЬ
Документов, предоставляемых заявителем для получения
разрешения на ввод объекта в эксплуатацию

N п/п	Наименование документа (заполнить соответствующую(ие) строку(и)	Документы предоставлены
		на бумажных носителях	на электронных носителях
		кол-во экземпляров	кол-во листов в одном экземпляре	наименование файла
1	2	3	4	5
1.	Правоустанавливающие документы на земельный участок (вид документа, дата, номер, срок действия)
1.1.
1.2.
1.3.
2.	Градостроительный план земельного участка
3.	Разрешение на строительство
4.	Акт приемки объекта капитального строительства (в случае осуществления строительства, реконструкции, капитального ремонта на основании договора)
5.	Документ о соответствии объекта капитального строительства требованиям технических регламентов
6.	Документ о соответствии параметров объекта капитального строительства проектной документации
7.	Документ о соответствии объекта капитального строительства техническим условиям
8.	Схема расположения объекта капитального строительства и сетей инженерно-технического обеспечения в границах земельного участка и планировочной организации земельного участка
9.	Заключение о соответствии объекта капитального строительства требованиям технических регламентов и проектной документации (в случае, если предусмотрено осуществление государственного строительного надзора)
10.	Иной документ в соответствии с законодательством Российской Федерации (указать наименование)
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
11.	Сведения об электронном носителе
11.1.	Наименование носителя
11.2.	Количество

___________________________________________ _________ _____________________
      (должность законного или иного        (подпись) (расшифровка подписи)
уполномоченного представителя застройщика)
М.П.