Приложение к Постановлению от 12.03.2012 г № 171 Форма

Форма заявления о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения


                                  В администрацию _________________________
                                                      (наименование)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
         о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
         (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник
                    жилого помещения, либо собственники
___________________________________________________________________________
           жилого помещения, находящегося в общей собственности
                двух и более лиц, в случае, если ни один из
___________________________________________________________________________
                собственников либо иных лиц не уполномочен
             в установленном порядке представлять их интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Примечание.  Для  физических  лиц  указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты  документа,  удостоверяющего  личность (серия, номер, кем и когда
выдан),  место  жительства,  номер  телефона; для представителя физического
лица   указываются:   фамилия,   имя,   отчество  представителя,  реквизиты
доверенности,   которая   прилагается  к  заявлению.  Для  юридических  лиц
указываются:   наименование,  организационно-правовая  форма,  адрес  места
нахождения,  номер  телефона,  фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного
представлять  интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к заявлению.
    Место нахождения жилого помещения: ____________________________________
___________________________________________________________________________
         (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,
___________________________________________________________________________
             муниципальное образование, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
           корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
    Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу разрешить _______________________________________________________
                              (переустройство, перепланировку,
___________________________________________________________________________
              переустройство и перепланировку - нужное указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
                                                (права собственности,
__________________________________________________________________________,
             договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно  прилагаемому  проекту  (проектной  документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "___" __________ 20__ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с ______ по ______ часов
в ___________________ дни.
    Обязуюсь:
    осуществить  ремонтно-строительные  работы  в  соответствии  с проектом
(проектной документацией);
    обеспечить  свободный  доступ  к месту проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
    осуществить    работы   в   установленные   сроки   и   с   соблюдением
согласованного режима проведения работ.
    Согласие   на   переустройство   и  (или)  перепланировку  получено  от
совместно  проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого
помещения по договору социального найма от "___" __________ ___ г. N _____:

N п/п Фамилия, имя, отчество Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) Подпись Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1 2 3 4 5

--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1) ____________________________________________________________________
         (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
___________________________________________________________________________
         переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение
___________________________________________________________________________
         (с отметкой: подлинник или нотариально заверенная копия)
на ___ листах;
    2)    проект    (проектная   документация)   переустройства   и   (или)
перепланировки жилого помещения на _____ листах;
    3)  технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)  перепланируемого
жилого помещения на _____ листах;
    4)  заключение  органа  по  охране  памятников  архитектуры,  истории и
культуры  о  допустимости  проведения переустройства и (или) перепланировки
жилого  помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или
дом,  в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _____ листах;
    5)  документы,  подтверждающие  согласие  временно отсутствующих членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на _____ листах (при необходимости);
    6) иные документы: ____________________________________________________
                            (доверенности, выписки из уставов и др.)
    Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20___ г. __________________ _______________________________
       (дата)           (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
    --------------------------------

<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками). --------------------------------------------------------------------------- (следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление) Документы представлены на приеме "___" ________________ 20__ г. Входящий номер регистрации заявления ______________________________ Выдана расписка в получении документов "___" ________________ 20__ г. N __________________ Расписку получил "___" ________________ 20__ г. ______________________________ (подпись заявителя) _______________________________ (должность, _______________________________ __________________ Ф.И.О. должностного лица, (подпись) принявшего заявление)