Приложение к Постановлению от 11.04.2012 г № 859

                                          В архивный отдел администрации
                                          Шатурского муниципального района,
                                          140700, Московская область,
                                          ул. Интернациональная, дом 8,
                                          город Шатура

                             АНКЕТА-ЗАЯВЛЕНИЕ
                    ДЛЯ ПОЛУЧЕНИЯ СПРАВКИ О НАГРАЖДЕНИИ
               N запроса: __________      Исх. N _______
               Дата: _______________      ______________
┌────────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего │                            │
│архивную справку, год рождения              │                            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Почтовый индекс, адрес регистрации          │                            │
│(по паспорту)                               │                            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Фамилия, имя, отчество лица, о котором      │                            │
│запрашивается справка, в период награждения │                            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Прошу подтвердить награждение               │____________________________│
│                                            │     (название награды)     │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Название организации (в период награждения) │                            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Другие данные (дата награждения, адрес места│                            │
│жительства в период награждения)            │                            │
├────────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│Ответ выдать                                │на руки           по почте  │
│                                            │    (нужное подчеркнуть)    │
├────────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┤
│Предъявлен паспорт N ____________________, выданный "____" _________ года│
│_________________________________________________________________________│
│                (наименование органа, выдавшего паспорт)                 │
│Дата подачи анкеты-заявления                        Подпись              │
│"___" _______________ 201__ года                    ____________________ │
└─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘