Приложение к Постановлению от 17.04.2012 г № 576

                         В ОТДЕЛ ЖИЛИЩНЫХ СУБСИДИЙ

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Я, ____________________________________________________________________
             (фамилия, имя, отчество обратившегося от имени семьи)
от имени моей семьи в составе: ____________________________________________
    прошу  предоставить  мне  (моей  семье)  субсидию  на  оплату  жилья  и
коммунальных услуг на основании представленных сведений о моих (членов моей
семьи) доходах.
    Регистрация по месту жительства (адрес, телефон) ______________________
    Субсидию прошу перечислять на расчетный счет __________________________
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)

Вопрос	Да	Нет
1. Имеете ли Вы более одного жилья (комнату, квартиру)
2. Сдаете ли Вы жилье (часть жилья) в наем, поднаем
3. Доходы от реализации и сдачи в аренду (наем, поднаем) недвижимого имущества, транспортных средств
4. Денежные компенсации полученных членами семьи льгот
5. Вид получаемой пенсии: по старости; по инвалидности (вследствие трудового увечья, профессионального заболевания, военной травмы, общего заболевания); по случаю потери кормильца; за выслугу лет (нужное подчеркнуть)
6. Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве
7. Выходное или единовременное пособие, выплачиваемое при увольнении (в т.ч. при увольнении из силовых структур)
8. Состоите ли Вы (члены Вашей семьи) в браке
9. Имеете ли временную или работу по совместительству
10. Занимаетесь ли индивидуальной трудовой деятельностью
11. Отпуск по болезни или в связи с рождением ребенка
12. Наследуемые и подаренные денежные средства, проценты по банковским вкладам, доходы по акциям и другие доходы от участия в управлении собственностью организации (нужное подчеркнуть)
13. Обучение на платной или бюджетной основе (нужное подчеркнуть)
14. Другие (дополнительные) доходы

Настоящим подтверждаю, что вся представленная информация является полной и точной. Мне известно, что представление неполных сведений является основанием для отказа в назначении субсидии; за представление недостоверных сведений я несу ответственность в соответствии с законодательными актами Российской Федерации. Я также осознаю, что представление недостоверных сведений является основанием для прекращения выплаты жилищной субсидии и расторжения соглашения.
Даю согласие на проверку представленных мною данных во всех организациях и прошу любое предприятие, организацию, фирму, банк, агентство, почтовое отделение, работодателя (независимо от того, являюсь ли я штатным сотрудником), налоговую инспекцию, держателей медицинских карт и школьных документов, а также жилищные организации предоставлять отделу жилищных субсидий запрашиваемые сведения, необходимые для начисления причитающейся мне жилищной субсидии.
Разрешение действительно на протяжении текущего года.
Для запроса может использоваться копия данного документа.

    Заявитель (ответственный наниматель жилья) ____________________________
    Дата заполнения  "__" ________ 20__ г.     __________________ (подпись)