Приложение к Постановлению от 19.04.2012 г № 675

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                  О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ
         ЖИЛОГО (НЕЖИЛОГО) ПОМЕЩЕНИЯ, РАСПОЛОЖЕННОГО В ЖИЛОМ ДОМЕ
    от ____________________________________________________________________
      (фамилия, имя, отчество нанимателя, арендатора либо собственника(ов)
                      жилого или нежилого помещения)
___________________________________________________________________________
                            (паспортные данные)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
                           (контактный телефон)
    Место нахождения жилого (нежилого) помещения (адрес) __________________
___________________________________________________________________________
    Собственник(и) жилого (нежилого) помещения (фамилия, имя, отчество)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Прошу разрешить _____________________________________ жилого (нежилого)
                      (перепланировку, переустройство
                            или перепланировку
                      и переустройство - нужное указать)
помещения, занимаемого на основании _______________________________________
___________________________________________________________________________
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
___________________________________________________________________________
согласно    прилагаемому    проекту   (эскизу)   перепланировки   и   (или)
переустройства жилого (нежилого) помещения.
    Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" _______ 200__ г.
по "__" _______________ 200__ г.
    Режим производства ремонтно-строительных работ с _______ по _____ часов
в ______________ дни.
    Обязуюсь:
    - осуществить  ремонтно-строительные работы в соответствии  с  проектом
(эскизом);
    - обеспечить свободный доступ к месту  проведения ремонтно-строительных
работ   должностных   лиц  органа  местного  самоуправления  муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ.
    Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих  совершеннолетних  членов  семьи  нанимателя  жилого  помещения
по договору социального найма от "__"_________ г. ______ N ________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись

    К заявлению прилагаются следующие документы:
    1)_____________________________________________________________________
          (указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
             на переустраиваемое и (или) перепланируемое помещение)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
    2) проект (эскиз) переустройства и (или) перепланировки жилого
или нежилого помещения на ______ листах;
    3) технический  паспорт  переустраиваемого  и  (или)   перепланируемого
жилого или нежилого помещения на _____ листах;
    4) заключение   органа  по   охране   памятников  архитектуры,  истории
и   культуры   о   допустимости   проведения    переустройства    и   (или)
перепланировки жилого или нежилого  помещения  (предоставляется в  случаях,
если такое помещение или дом,  в котором оно находится, является памятником
архитектуры, истории или культуры) на ______ листах;
    5) документы,  подтверждающие  согласие временно  отсутствующих  членов
семьи нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ___ листах;
    6) иные документы:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________
    Подпись лиц, подавших заявление:
    "___" ______________ 20_____ г. _____________________ /_______________/
    "___" ______________ 20_____ г. _____________________ /_______________/
    "___" ______________ 20_____ г. _____________________ /_______________/
    "___" ______________ 20_____ г. _____________________ /_______________/
    Выдана расписка в получении документов _______________ /_______________
    Расписку получил ________________________________/ ____________________