Приложение к Постановлению от 23.04.2012 г № 842
В администрацию Серпуховского муниципального района
Заявление
о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество собственника, представителя собственника)
___________________________________________________________________________
(паспорт: серия, номер, кем и когда выдан)
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются: фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
проживающего по адресу: РФ, ______________________________________________,
ул. ____________________, д. __________, кв. __________
Доверенность __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения жилого помещения: РФ, Московская область, Серпуховский
район, дер. (пос.) _______________, ул. ______________, д. _____, кв. _____
Собственник(и) жилого помещения: ______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
Прошу разрешить _______________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
__________________________________________________________________________,
(права собственности, договора найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" _________ 20__ г.
по "___" _________ 20__ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с _____ по _____ часов в
______________________________ дни.
Обязуюсь:
- осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
- обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц администрации Серпуховского муниципального района
либо уполномоченного ими органа для проверки хода работ;
- осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением
согласованного режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения по
договору социального найма от "___" ____________________ г. N _______:| N п/п | Фамилия, имя, отчество | Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан) | Подпись | Отметка о нотариальном заверении подписи |
К заявлению прилагаются следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа
_________________________________________________________на _______ листах.
на переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое
помещение с отметкой: подлинник или нотариально
заверенная копия)
2. Проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на _______ листах.
3. Технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на _______ листах.
4. Заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _______ листах.
5. Документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения, на
_______ листах (при необходимости).
6. Иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"___" _________ 20__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды -
арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности -
собственником (собственниками).
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию,
накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том
числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений,
указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью
согласования переустройства и (или) перепланировки жилого помещения.
Согласие действует в течение 1 года со дня подписания настоящего заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной
форме <**>.
--------------------------------
<**> Согласие распространяется только на случаи обращений с заявлением
о согласовании переустройства и (или) перепланировки жилого помещения
физических лиц.
Документы представлены на приеме "___" ___________ 20___ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документов "___" ___________ 20___ г. N _______
Расписку получил "___" ___________ 20___ г.
______________________________
(подпись заявителя)
________________________________________________________ __________________
(должность, Ф.И.О. должность лица, принявшего заявление) (подпись)