Приложение к Постановлению от 11.05.2012 г № 1157
Главе Шатурского муниципального района
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПЕРЕУСТРОЙСТВЕ И (ИЛИ) ПЕРЕПЛАНИРОВКЕ ЖИЛОГО ПОМЕЩЕНИЯ
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке
предоставлять их интересы)
Примечание. Для физических лиц указываются фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и когда
выдан), место жительства, номер телефона; для представителя физического
лица указываются фамилия, имя, отчество представителя, реквизиты
доверенности, которая прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются наименование, организационно-правовая
форма, адрес места нахождения, номер телефона, фамилия, имя, отчество лица,
уполномоченного представлять интересы юридического лица, с указанием
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и прилагаемого к
заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес: субъекта
___________________________________________________________________________
Российской Федерации, муниципального образования, поселение, улица, дом,
___________________________________________________________________________
корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения ___________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу разрешить ___________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство
и перепланировку - нужное указать)
_________ жилого помещения, занимаемого на основании ______________________
(право собственности,
___________________________________________________________________________
договор найма, договор аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения.
Срок производства ремонтно-строительных работ с "____" ___________ 200__ г.
по "____" ____________ 200___ г.
Режим производства ремонтно-строительных работ с ___________ по ___________
часов в ___________________ дни.
Обязуюсь:
осуществить ремонтно-строительные работы в соответствии с проектом
(проектной документацией);
обеспечить свободный доступ к месту проведения ремонтно-строительных
работ должностных лиц органа местного самоуправления муниципального
образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;
осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением согласованного
режима проведения работ.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получить от совместно
проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения
по договору социального найма от "___" ________ ____ г. N ______
| N
п/п |
Фамилия, имя, отчество |
Документ, удостоверяющий
личность (серия, номер,
кем и когда выдан) |
Подпись
* |
Отметка о
нотариальном
заверении.
Подписи лиц |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
_______________________________
* Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего документы.
В ином случае представляется оформленное в письменном виде согласие членом
семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указываются вид и реквизиты правоустанавливающего документа
___________________________________________________________________________
на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения
(с отметкой подлинник или нотариально заверенная копия)
на _____________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения на ___ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения на ____________ листах;
4) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ____________ листах (при необходимости);
5) иные документы _________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
6) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры
о допустимости проведения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом,
в котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на ________листах.
Подписи лиц, подавших заявление *:
"__" _________ 200__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 200__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
"__" _________ 200__ г. ___________________ _______________________________
(дата) (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)
_______________________________
* При пользовании жилым помещением на основании договора социального
найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве
стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды
- арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности
- собственником (собственниками).
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Комплектность и правильность оформления представленных документов проверил:
______________________ ________________ _______________________________
(должность) (подпись) (расшифровка подписи)
"___" _____________ 20__ г.
Документы представлены на приеме "______" ______________________ 20_____ г.
Входящий номер регистрации заявления ______________________________________
Выдана расписка в получении документа "_____" __________________ 20_____ г.
N ___________________________________
Расписку получил "_____" __________________ 20_____ г.
_____________________________________