Приложение к Постановлению от 24.05.2012 г № 399

                                                      Главе города Протвино
                                                      _____________________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Заявитель
___________________________________________________________________________
            (наименование юридического лица или ФИО физ. лица)
___________________________________________________________________________
                  (для юр. лиц - юридический адрес, ОГРН;
                 для физ. лиц - паспортные данные и адрес)
ИНН/КПП ___________________________________________________________________
Расчетный (лицевой) счет
N _________________________________________________________________________
Реквизиты банка ___________________________________________________________
Корр/счет N _____________________________ БИК _____________________________
    Прошу  принять  решение о предварительном согласовании места размещения
объекта,  утверждающее акт о выборе земельного участка и схему расположения
земельного участка на кадастровой карте
площадь (кв. м) ___________________________________________________________
местоположение ____________________________________________________________
цель использования ________________________________________________________
    Подпись:
    Заявитель
___________________________________________________________________________
                 (должность представителя юр. лица или ФИО
                заявителя - физ. лица; контактные телефоны)
               М.П.                        _______________/_______________/
                                                              (ФИО)
                                           "____" _______________ 201___ г.
                                                (дата подачи заявления)