Приложение к Постановлению от 18.06.2012 г № 983-П

Талон-направление
на прием к врачу
                                                    Наименование учреждения
                                   ТАЛОН
                             на прием к врачу
Код формы по ---- └─┴─┴─┴─┴─┴─┘
1. Фамилия, имя, отчество больного ________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Адрес или N карты амбулаторного больного _______________________________
___________________________________________________________________________
3. Кабинет N __________________
4. Время приема _______________________ числа в ________ час., _______ мин.
5. К врачу ________________________________________________________________
                                    (ФИО врача)
6.  Ребенок  (0-14  лет  включительно),  взрослый (от 15 лет и ст.) (нужное
подчеркнуть).
7.  Повод  обращения:  заболевание,  проф.  осмотр,  прививка, за справкой,
другие причины (нужное подчеркнуть, недостающее вписать) __________________
___________________________________________________________________________
ФИО и подпись врача (медицинского регистратора) ___________________________