Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 259

                                 В администрацию города Зарайска
                                 от _______________________________________
                                    (наименование специализированной службы
                                              по вопросам похоронного дела)
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                 __________________________________________
                                             (адрес, телефон)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу   предоставить  место  для  одиночного  захоронения  умершего(ей)
___________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
Дата рождения_________________________ Дата смерти_________________________
Свидетельство о смерти: серия ______ N _____ дата выдачи "__"______ 20__ г.
на городском кладбище города Зарайска
    За правильность сведений несу полную ответственность.
Приложения:
1. Копия  свидетельства  о  смерти  (с  приложением подлинника для сверки).
2. Копия   документа,   подтверждающего  согласие  органов  внутренних  дел
на   погребение   умершего(ей)   (с   приложением  подлинника  для  сверки)
(при необходимости, если личность не установлена).
3. Копия  справки  о  кремации  (с приложением подлинника для сверки) - при
захоронении урны с прахом.
"___" ____________ 20__ г. подпись ________/______________________________/
                                                 (должность, Ф.И.О.)