Приложение к Постановлению от 20.06.2012 г № 259

                                 В администрацию города Зарайска
                                 от кого___________________________________
                                        (фамилия имя, отчество, заявителя,
                                 __________________________________________
                                    паспортные данные, место регистрации,
                                                   телефон)
___________________________________________________________________________

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить место на городском кладбище города Зарайска для создания
семейного (родового) захоронения (далее нужное подчеркнуть):
    Под  погребение  в  настоящее  время  рядом  с родственным захоронением
___________________________________________________________________________
                            (ФИО умершего (ей)
    Под будущее погребение
Приложения:
1. Копия  паспорта или иного документа, удостоверяющего личность заявителя,
с приложением подлинника для сверки;
- копии   документов,   подтверждающих   наличие  двух  или  более  близких
родственников (иных родственников),
1) ________________________________________________________________________
2) ________________________________________________________________________
3) ________________________________________________________________________
с приложением подлинника для сверки;
- копии  медицинского  свидетельства  о  смерти или свидетельства о смерти,
выдаваемого   органами   ЗАГС   (в  случае,  если  погребение  должно  быть
осуществлено в настоящее время)
___________________________________________________________________________
                        (номер, дата свидетельства)
За правильность сведений несу полную ответственность.
Ответственный за захоронение
_____________ _________________________________ "___"______________20___ г.
 (подпись)       (расшифровка подписи, ФИО)