Приложение к Постановлению от 22.06.2012 г № 1965

Главе Щелковского
муниципального района
А.М. Ганяеву
от (Ф.И.О. полностью)
________________________________
почтовый индекс и адрес
________________________________
________________________________
телефон:
1. _____________________________
телефон
2. _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне как многодетной семье/одинокой матери/ одинокому
отцу (нужное подчеркнуть) земельный участок для цели: индивидуального
жилищного строительства/дачного строительства/ведения садоводства (нужное
подчеркнуть).
Мой состав семьи _____человек (количество человек):
Отец ________________________________________________________ (Ф.И.О.).
Мать ________________________________________________________ (Ф.И.О.).
Несовершеннолетние дети:
1. ____________________________________________ (Ф.И.О., год рождения).
2. ____________________________________________ (Ф.И.О., год рождения).
3. ____________________________________________ (Ф.И.О., год рождения).
4. ____________________________________________ (Ф.И.О., год рождения).
5. ____________________________________________ (Ф.И.О., год рождения).
6. ____________________________________________ (Ф.И.О., год рождения).
7. ____________________________________________ (Ф.И.О., год рождения).
К заявлению прилагаю:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Настоящим сообщаю, что я и члены моей семьи не имеют земельных
участков и жилых домов (строений) на территории Московской области, детей,
находящихся на полном государственном обеспечении, детей, в отношении
которых родители лишены родительских прав или ограничены в родительских
правах, детей, в отношении которых отменено усыновление; родители либо
одинокая мать (отец), с которым(и) совместно проживают трое и более детей,
зарегистрирован(ы) по месту жительства на территории Московской области не
менее 5 лет.
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об
ответственности за предоставление ложной информации и недостоверных
документов.
Ответ прошу выдать на руки/послать по почте (нужное подчеркнуть).
____________________/_______________________/______________________________
(дата) (подпись) (Ф.И.О.)